Adhésion 2013 • Club RouLibre

 

Veuillez imprimer, compléter et le poster le formulaire avec le frais d’adhésion annuel d’adhésion (montant suggéré) de 30 $ (chèque à l’ordre de « Club RouLibre ») à l’addresse :

Club RouLibre
301-2455 Ste-Cunégonde
Montréal (Québec)  H3J 2V3

 

Nom :

Prénom :

Adresse :

Ville :

Province :

Code postal :

Courriel :

Tél. : (rés.)

Tél. : (trav./cel.)

Date de naissance (jj-mm-aaaa) :

Sexe :

 

Cochez l’information que vous « NE désirez PAS voir publier dans le Bottin des Membres 2013 » :
□ Adresse     □ Tél. (rés.)     □ Tél. (trav./cel.)     □ Courriel

 

Correspondance et média d’information
Le Club correspond normalement avec ses membres via leur adresse électronique. Les publications tels Vélo-brefs et le Bottin des membres seront aussi transmis via cette adresse électronique.

 

Consentement
Je consens à ce que des photos ou vidéos sur lesquelles j’apparais soient affichées sur le site du Club ou utilisées pour le site web sans pour autant perdre mon droit à les faire retirer pour quelque raison que se soit.      □ Oui     □ Non

 

Je soussigné(e), reconnais que la pratique du cyclisme comporte l’existence de dangers et de risques réels de blessures et d’accidents graves. Je déclare connaître la nature et l’étendue de ces dangers et de ces risques et j’accepte, librement et volontairement, de les courir. De plus, je dégage le club vélo RouLibre et ses représentants de toute responsabilité qui pourrait résulter de la pratique de ce sport dans le cadre des activités organisées par le club vélo RouLibre et ses représentants.

J’ai signé ________________________________________ à ____________________ le _________________

 

Indiquez le(s) volet(s) qui vous intéresse(nt) :
□ Touriste avancé (route - vitesse de 26 à 30 km/h)
□ Sportif (sur route et en petit peloton serré avec rotation) - vitesse de 25 km/h et plus)
□ Vélo de montagne (activités à confirmer)
Ces vitesses ne sont pas des moyennes, mais plutôt un rythme régulièrement maintenu, selon le groupe. En début de saison, ces vitesses sont quelque peu réduites.